Hiperatividade e Autismo

Se considerarmos as descrições clínicas do autismo tais quais elas existem atualmente, sobressai essencialmente uma grande heterogeneidade devida à diferenças individuais ou na evolução dos sintomas no tempo: tal sinal vai desaparecer ou se atenuar paralelamente ao desenvolvimento da criança.

Um autista não apresenta exatamente o mesmo quadro que outro. No entanto, a tríade parece ser comum a maior parte destes pacientes – comprometimentos qualitativos na interação social, linguagem e comportamento imaginativo.

Histórico

      Em 1906, Plouller introduziu o adjetivo autista na literatura psiquiátrica, ao estudar pacientes que tinham diagnóstico de demência precoce (esquizofrenia). Mas foi Bleuler, em 1911, o primeiro a difundir o termo autismo, definindo-o como perda de contato com a realidade, causada pela impossibilidade ou grande dificuldade na comunicação interpessoal. Referiu-se originalmente ao autismo como transtorno básico da esquizofrenia, que consistia na limitação das relações pessoais e com o mundo externo, parecendo excluir tudo que parecia ser o “eu” da pessoa. “Alterações autísticas do contato afetivo” foi o título do trabalho escrito por Leo Kanner, em 1943, que diferenciou o autismo de outras psicoses graves na infância. Utilizando o termo difundido por Bleuler, Kanner separou o termo autismo para designar esta doença de que hoje todos ouvimos falar. Examinando onze crianças de classe média americana, com problemas graves do desenvolvimento, bonitas e inteligentes, ele definiu dois critérios que seriam o eixo desta recém descoberta doença: a solidão e a insistência obsessiva na invariância. Referindo-se à solidão autística, escreve: “o transtorno principal, patognomônico, é a incapacidade que tem estas crianças, desde o começo de suas vidas, para se relacionar com as pessoas e situações” (Kanner, 1943, p.242). Em relação ao comportamento repetitivo, “os sons e movimentos da criança são tão monotonamente repetitivas como são suas emissões verbais. Existe uma marcada limitação da diversidade de suas atividades espontâneas. Sua conduta rege-se por um desejo ansiosamente obsessivo de manter a invariância” (p.242). Sua conclusão principal: “assim, teremos que supor que estas crianças tenham vindo ao mundo com uma incapacidade inata para formar os laços normais, de origem biológica, de contato afetivo com as pessoas, do mesmo modo que outras crianças vêm ao mundo com outras deficiências inatas, físicas ou intelectuais” (p.250). Asperger (1944, apud Frith, 1994), quase na mesma época que Kanner, também diferenciou um grupo de crianças com retardo no desenvolvimento, sem outras características associadas ao retardo mental, e deu o nome “psicopatia autística” a esta doença. Ao contrário de Kanner, que via um prognóstico mais sombrio para estes pacientes, Asperger acreditava que eles responderiam melhor ao tratamento, possivelmente em função de que os pacientes descritos por ele apresentavam um rendimento superior ao daqueles descritos por Kanner. Coincidência ou não, dois autores escreveram, na mesma época, trabalhando isoladamente, cada um em seu país, os sintomas da doença que hoje conhecemos como autismo infantil. Discordando do proposto por Kanner, Bender, em 1947, usou o termo esquizofrenia infantil, pois ele e outros consideravam o autismo como a forma mais precoce da esquizofrenia (Gauderer, 1992). Já Mahler(1989) utilizou o termo psicose simbiótica, atribuindo a causa da doença ao relacionamento mãefilho. Rutter, em 1967 , fez uma análise crítica das evidências empíricas encontradas acerca do autismo e considerou quatro características como principais: falta de interesse social; incapacidade de elaboração de linguagem responsiva, presença de conduta motora bizarra em padrões de brinquedo bastante limitados e início precoce, antes dos trinta meses. O Conselho Consultivo Profissional da Sociedade Nacional para Crianças e Adultos com Autismo dos Estados Unidos (Ritvo e Freedman, 1978) define o autismo como uma síndrome que aparece antes dos trinta meses e que possui as seguintes características: distúrbios nas taxas e seqüências do desenvolvimento; distúrbios nas respostas a estímulos sensoriais; distúrbios na fala, linguagem e capacidades cognitivas; distúrbios na capacidade de relacionar-se com pessoas, eventos e objetos.

       Essa definição (Ritvo e Freedman, 1978), mais a de Kanner (1943) e a de Rutter (1967), formaram a base para os critérios diagnósticos do autismo nas duas principais classificações de transtornos mentais: a CID-9 (OMS, 1984) e o DSM-III-R (APA, 1980). Ambos tinham definições e critérios diagnósticos similares, mas diferenças na conceituação: enquanto a CID-9 (OMS, 1984) conceituava o autismo como um subtipo das psicoses com origem específica na infância, evoluindo para esquizofrenia, o DSM-III-R (APA, 1980) o considerava um tipo de distúrbio global do desenvolvimento, apresentando psicopatologia severa com distúrbios evolutivos precoces, caracterizados por atrasos e distorções no desenvolvimento de habilidades sociais, cognitivas e de comunicação. Com a evolução dos conceitos, o autismo, na CID-10 (OMS, 1993), passou a ser considerado um distúrbio do desenvolvimento, e, no DSM-IV (APA, 1995), os transtornos globais do desenvolvimento (TGP) foram retirados do eixo II (prognóstico pobre) e entraram no eixo I (distúrbios mais episódicos e transitórios), com a possível implicação de que o autismo passou a ser considerado como distúrbio que responde melhor às intervenções terapêuticas, e seus sintomas podem sofrer maiores variações. Os sintomas necessários para determinar um quadro de autismo foram reduzidos de dezesseis (DSM-III-R – APA 1980) para doze (DSM-IV – APA, 1995), dentre quatro critérios diagnósticos principais.

       Quanto à distribuição por sexo, o autismo é muito mais comum em meninos do que em meninas, sendo tipicamente relatadas razões de 4:1 ou 5:1. No entanto, quando as meninas são afetadas, isto ocorre com maior gravidade. As comparações de várias amostras sugerem que a maioria dos indivíduos autistas funciona dentro da faixa de retardo mental (APA, 1995; Kaplan e Sadock, 1993; Lewis, Melvin, 1995; OMS, 1993).

Definição dos Estudos

       As anormalidades costumam se tornar aparentes antes da idade de três anos. Verificam-se comprometimentos qualitativos na interação social recíproca, que tomam a forma de uma apreciação inadequada de indicadores sócio-emocionais. Falta de respostas para as emoções de outras pessoas, falta de modulação do comportamento, uso insatisfatório de sinais sociais e uma fraca integração dos comportamentos sociais, emocionais e de comunicação são encontrados. Como exemplo, poderíamos citar os bebês autistas que não estendem os braços para serem levantados pelos pais, ou seja, uma ausência de atitudes antecipatórias. Este é o sinal mais marcante e mais amplamente descrito. Em sua primeira descrição, Kanner (1943) já havia descrito este sintoma do autismo primário e fazia dele um dos sinais mais precoces do seu diagnóstico.

      De acordo com a CID-10 (OMS, 1993), o autismo é também caracterizado por padrões de comportamento, atividades e interesses restritos, repetitivos e estereotipados. Especialmente na primeira infância, há uma tendência de vinculação a objetos incomuns, tipicamente rígidos. A criança tende a insistir na realização de rotinas particulares e rituais de caráter não-funcionais. Verificam-se, em alguns casos, interesses tais como: datas, itinerários e estereotipias motoras. Além desses aspectos diagnósticos específicos, a criança autista freqüentemente demonstra uma série de outros problemas não específicos, como medos, fobias, alterações do sono e da alimentação e ataques de birra e agressão. Na ocorrência de retardo mental grave associado, é bastante comum a auto-agressão. Prejuízos na comunicação e linguagem são frequentes e, em geral, severos (Rutter, 1967).

      Os autistas apresentam, especificamente, déficit em quatro áreas: pobreza de jogos imaginativos, não utilização e compreensão dos gestos; não utilização da linguagem com objetivo de comunicação social e presença de respostas estereotipadas ou de ecolalia. Outros sintomas também são comuns.O DSM IV (APA, 1995) refere uma hiper ou hiporreação a estímulos sensoriais, como luz, dor ou som. É comum a não identificação de perigos reais como veículos em movimento ou grandes alturas.

Comportamento

      As crianças autistas apresentam, desde seus primeiros anos de vida, uma incapacidade acentuada de desenvolver relações pessoais, sendo esta já observada com a figura materna. Na primeira infância, observa-se a ausência de uma atitude de antecipação, permanecendo com conduta rígida. Por exemplo, ao ser pego pela mãe, não volta a cabeça para ela e nem estende os braços.

      Ajuriaguerra e Marcelli (1991) salientam que os principais marcos do despertar psicomotor do primeiro ano de vida estão modificados: ausência de sorriso social (terceiro mês) e ausência de reação de angústia diante do estranho (oitavo mês). A criança pode ser indiferente aos outros, ignorando-os e não reagindo à afeição e ao contato físico. Mais ainda, as crianças autistas podem não procurar ser acariciadas e não esperar ser reconfortadas pelos pais, quando têm dor ou quando têm medo. Às vezes, elas se interessam por uma parte do outro, sua mão ou um detalhe do vestuário. Em algumas crianças, ocorre uma falta de contato visual (o bebê não olha para a mãe, nem mesmo ao ser amamentado; não explora visualmente os objetos; prefere colocar na boca ou cheirar); entretanto, outras mantêm um contato visual que tem uma característica diferente, causando, muitas vezes, a impressão de que o olhar atravessa a outra pessoa.   Ao descrever as anomalias do olhar, Mazet e Stoleru (1990) citam ausência do acompanhamento ocular, evitamento do olhar de outros; olhar periférico e estrabismo.

      Essas crianças demonstram uma inaptidão para brincar em grupo ou para desenvolver laços de amizade. Normalmente, não participam de jogos cooperativos, mostrando pouca emoção, pouca simpatia ou pouca empatia por outros. Na medida em que crescem, pode-se desenvolver uma maior ligação, mas as relações sociais permanecem superficiais e imaturas. Podem seguir por tempo indeterminado, assim como serem interrompidas momentaneamente, sem uma lógica aparente. Sabe-se que, quanto maiores, essas crianças apresentam melhoras nas relações interpessoais, mas não se sabe ao certo se é algo aprendido ou espontâneo dentro do desenvolvimento. 2 – Condutas motoras Grande parte dos pacientes autistas tem uma motricidade perturbada pela manifestação intermitente ou contínua de movimentos repetitivos e complexos (estereotipias). Os mais típicos envolvem as mãos e os braços, mexendo-os frente aos olhos ou batendo palmas no mesmo ritmo, independente do momento ou espaço em que se encontram. Balanceio do tronco e o corpo inteiro, além de bater a cabeça repetidamente, também são condutas observadas. Geralmente, andam sobre as pontas dos pés. O farejamento é tido como uma conduta particular, na qual a criança cheira os objetos, as pessoas, os alimentos dos quais se aproxima ou toca. Quanto ao aspecto da instabilidade, geralmente observa-se um perpétuo estado de agitação, no qual a criança sobe nas mesas e outros móveis sem temor ou noção de risco, assim como, em outros casos, pode se notar uma inibição motora, às vezes acompanhada de uma inabilidade gestual, comportamentos automutiladores, como arrancar os cabelos, bater-se ou morder-se, são freqüentes, e está relacionado a uma maior gravidade dos casos. 3 – Linguagem e habilidades préverbais As habilidades pré-linguísticas estão prejudicadas na criança autista: não apresentam a imitação social tão importante para o desenvolvimento da linguagem, que se manifesta na reprodução de gestos como dar “tchau”, jogar beijinhos, não imitar os pais nos afazeres domésticos; não usam os brinquedos em atividades de faz-de-conta com conteúdo simbólico; utilizam o brinquedo em atividades repetitivas sem ligação com o objeto; não apresentam mímica e gestos para se comunicar. Cerca da metade dos autistas nunca falam, e emitem poucos sons ou resmungos. Quando a linguagem se desenvolve, não tem tanto valor de comunicação e geralmente se caracteriza por uma ecolalia imediata e/ou retardada, repetição de frases estereotipadas, inversão pronominal (utilização do pronome “ele” quando a significação é “eu”) ou, ainda, uma afasia nominal. Notam-se da mesma forma anomalias na melodia, que tem um aspecto cantado. Algumas dessas crianças conseguem reter perfeitamente as palavras de uma canção sem outra linguagem além disso, sendo freqüente o cantarolar. Aparecem também estereótipos verbais, neologismos bizarros e um verbalismo solitário. Em outros casos mais raros, a linguagem parece estar superinvestida: a criança dá mostras de um extremo domínio verbal, aprende páginas do dicionário, até línguas estrangeiras, mas tais casos são raros e mais característicos da Síndrome de Asperger.

Em todos os casos, o elemento significativo continua sendo que a linguagem não tem uma verdadeira função de comunicação com o outro ou, pelo menos, que o prazer não reside nesta comunicação. Um aspecto é característico: quando querem atingir um objeto, os autistas pegam a mão ou o punho de um adulto. Mas, raramente, eles o apontam e acompanham seu pedido de um gesto simbólico ou de uma mímica.

– Distúrbios das funções intelectuais Um déficit intelectual é uma constatação freqüente, senão constante. A profundidade deste déficit é variável, assim como sua evolução, segundo Ajuriaguerra (1991). Se o Q.I. for inferior a 70, pior o prognóstico, o que significa que é pouco provável que aprendam a falar, ou que trabalhem. O aspecto social também fica mais prejudicado, assim como aumentam as tendências automutilatórias e as estereotipias motoras. Nesses pacientes, são mais freqüentes as crises de epilepsia (Bartak e Rutter,1976. apud Leboyer, 1987). 5 – Alterações afetivas O humor dos autistas é imprevisível e pode se alterar de um instante para outro, passando do riso incontrolável, e aparentemente sem razão, aos choros inexplicáveis. As emoções entram, frequentemente, em contradição com a situação (Leboyer, 1987). Por exemplo, uma criança ri numa situação de estresse ou tensão. Além do mais, se a criança autista adquire uma certa forma de linguagem, ela continua incapaz, não somente de exprimir seu afeto, mas também de perceber a emoção ou os sentimentos dos outros.

      Para as tarefas simples: acorda sozinho, come sozinho, toma banho e veste-se sem ajuda. A história de Fábio ilustra importantes sinais presentes nos quadros de autismo infantil. De início, podemos destacar o fato de não gostar de ser pego no colo, isolamento na escola e evitação ao contato com outros. Estas características traduzem a incapacidade da criança autista de estabelecer um sistema adequado de comunicação com o seu meio, apresentando o chamado “isolamento autístico”. Inversamente à história de Ricardo, Fábio é um rapaz que consegue manter contato visual e procura as pessoas, convidando-as para “brincar de esconder”. Quanto à comunicação, Fábio apresenta ecolalia, inversão pronominal repetição de frases estereotipadas, bem como uma modulação patológica da linguagem no que se refere ao ritmo e à entonação. Outro sintoma clássico do autismo é o comportamento fixado, estereotipado e repetido. Fábio apenas tinha um carrinho com o qual não brincava, somente necessitando ficar com o mesmo junto de si.

    Também era exageradamente apegado a um arame, parecendo ter uma fascinação por movimentos giratórios, sintoma que faz parte de um grupo de respostas perturbadas aos estímulos sensoriais. Fábio entrava em pânico se lhe era retirado o arame, querendo guardar o tempo todo consigo. Contudo, não ficava claro qual o valor simbólico desse objeto, se é que possuía algum. Também costumava se aproximar das pessoas fazendo sempre as mesmas perguntas. Sabemos que os autistas têm a tendência a fazer perguntas de forma estereotipada, concernentes às datas históricas, às estradas, aos horários ou aos nomes, pelas quais esperam uma resposta sempre idêntica.

Referências

AJURIAGUERRA, J., MARCELLI, D. Manual de psicopatologia infantil. 2.ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1991.

APA (American Psychiatric Association). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSMIV). 4.ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.

 FRITH, U. Autismo. Madrid: Alianza Editorial, 1994.

GARFINKEL, B.D., CARLSON, G., WELLER, E.B. Transtornos psiquiátricos na infância e adolescência. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.

GAUDERER, E.C. Autismo na década de 80: uma atualização para os que atuam na área, do especialista aos pais. São Paulo: Sarvier, 1992.

LEBOYER, M. Autismo infantil: fatos e modelos. Campinas: Papirus, 1987.

Calomberto Rodrigues do Prado

Campo Grande - MS

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